Intervistë: Dr. Elena Ambarkova Villarova – Tromboza e venave te thella

11 Janar, 2023

Tromboza e venave të thella është një sëmundje serioze që shpesh nuk ka simptoma dhe për këtë arsye zbulohet shumë vonë, fakt që mund të çojë në emboli pulmonare, e cila mund të jetë fatale. Si shfaqet tromboza e venave të thella dhe pse ndodh?

• Tromboembolizmi venoz është një sëmundje e rëndë që paraqet një problem madhor shëndetësor dhe është një nga shkaktarët më të shpeshtë të vdekshmërisë në spitale, shkak që fatmirësisht mund të parandalohet. Trombembolizmi venoz manifestohet si trombozë e thellë venoze dhe emboli pulmonare. Tromboza e venave të thella është një gjendje në të cilën krijohet një tromb (mpiksje) në njërën nga venat e thella, më së shpeshti në këmbë, por nuk përjashtohet që të shfaqet edhe në venat e duarve ose në organe të caktuara në trup.
• Për formimin e trombit në një venë të thellë në trup, duhet të plotësohen tre kushte në të njëjtën kohë: ngadalësimi i rrjedhjes nëpër venë, rritja e mpiksjes së gjakut (hiperkoagulimi) dhe dëmtimi i murit të venave. Nëse trombi i formuar në venën e thellë çlirohet, ai udhëton përmes enëve të gjakut në ndonjë nga arteriet në mushkëritë e pacientit, duke bllokuar rrjedhjen e gjakut në mushkëri, një gjendje e quajtur emboli pulmonare.

Mbipesha, konsumi i duhanit, qëndrimi në këmbë ose qëndrimi ulur për një kohë të gjatë… Cilët janë faktorët e tjerë të rrezikut që kontribuojnë në zhvillimin e trombozës së venave të thella?

Tre kushtet ose faktorët e rrezikut për shfaqjen e trombit në venë plotësohen nga disa gjendje. Rritja e tendencës për formimin e mpiksjes së gjakut njihet ndryshe si trombofili. Disa nga faktorët që çojnë në trombofili janë të lindur apo të trashëguar, në raste të tilla nuk mund të ndikojmë mbi to dhe zakonisht çojnë në shfaqjen e trombit në venat e thella në moshë më të re (nën 50 vjeç), por disa trombofili janë të fituara gjatë jetës dhe në këtë rast marrja e masave ka të bëjë me fokusimin e parandalimit të kësaj sëmundje.

Faktorë të lindur ose të trashëguar që çojnë në një rritje të konsiderueshme të rrezikut për shfaqjen e kësaj sëmundje janë faktori V Leiden dhe mutacioni i protrombinës. Mungesa e antitrombinës III, proteinës C dhe S mund të jetë kongjenitale dhe e fituar, dhe shfaqja e antikoagulantëve të lupusit dhe antitrupave antifosfolipide mund të shoqërohet edhe me sëmundje të tjera. Faktorët më të zakonshëm të fituar që rrisin rrezikun e shfaqjes së trombit në venat e thella dhe tek të cilat, pas vlerësimit të duhur, mund të parandalohet shfaqja e kësaj sëmundje duke përdorur doza parandaluese me terapi antikoagulante:

• Imobilizime të gjata gjatë qëndrimit në spital ose pacientë të paralizuar
• Trauma ose ndërhyrje kirurgjikale ortopedike e gjymtyrëve të poshtme
• Pacientët me infarkt miokardi, goditje në tru, dëmtim të palcës kurrizore
• Tromboza e mëparshme e venave të thella (për shkak të dëmtimit të murit të venës), venat me variçe
• Sëmundje të tjera – hematologjike (p.sh. polycythemia vera), sëmundjet e veshkave (sindroma nefrotike), sëmundjet e zorrëve (koliti ulceroz), sëmundjet autoimune, sëmundjet malinje.
• Terapia medikamentoze (pilula kontraceptive orale, terapi të tjera zëvendësuese hormonale, anestetikë)
• Trauma venoze – katetra venoze qendrore, zakonisht të vendosura ne ekstremitetin e sipërm.
  
  Mosha rrit rrezikun e trombozës dhe për fat të keq është një nga faktorët që nuk mund ta kontrollojmë.

Sa ndikon shtatzënia në rritjen e zhvillimit të kësaj gjendje, a janë gratë shtatzëna të ekspozuara ndaj një rreziku më të madh dhe ndaj çfarë duhet të tregojnë kujdes?

• Shtatzënia është një gjendje fiziologjikisht e hiperkoagulueshme. Gjatë kësaj periudhe rriten nivelet e disa faktorëve të koagulimit dhe zvogëlohet aktiviteti natyral antikoagulant, sepse organizmi i nënës përgatitet për aktin e lindjes, me qëllim për të parandaluar gjakderdhjen pas lindjes. Tromboza venoze nuk është një gjendje e zakonshme në shtatzëni, por mund të ndodhë në çdo kohë gjatë shtatzënisë dhe gjashtë javë pas lindjes. Shumë rrallë, tromboza e venave të thella mund të ndodhë deri në muajin e tretë pas lindjes.
• Lindja operative (lindja cezariane), ndërlikimet gjatë shtatzënisë ose pas lindjes, sëmundjet kronike te gruaja shtatzënë, si sëmundjet e zemrës, sëmundjet e mushkërive apo diabeti, janë gjithashtu faktorë rreziku për shfaqjen e tombozës venoze të thellë.
• Prania e faktorëve gjenetikë për trombofilinë, si dhe prania e antitrupave antifosfolipide tek gruaja shtatzënë, çon në një rritje të hiperkoagulueshmërisë fiziologjike të gjakut dhe mund të rezultojë në komplikime të tjera tek gruaja shtatzënë dhe tek fetusi, për shembull: aborte spontane të përsëritura, rritja e vonuar e fetusit, abortet e vonshme, lindjet e vdekura dhe preeklampsia. Menaxhimi i grave shtatzëna me rrezik të lartë tromboze, me tombozë venoze të thellë të dukshme ose komplikime të lidhura me trombofilinë është kompleks dhe kërkon një qasje multidisiplinare, duke përfshirë mjekun gjinekolog-obstetër, mjekun transfuzionist, si dhe mjekë të specialiteteve të tjera, në varësi të sëmundjeve kronike që gruaja shtatzënë ka.
  

Tromboza akute e venave të thella deri në 50% të rasteve nuk ka simptoma specifike, por kur ato janë të pranishme, cilat janë shenjat më të zakonshme që tregojnë se kjo gjendje është e pranishme?

Fatkeqësisht, shumë shpesh pacienti mund të mos ketë simptoma ose vetëm një ënjtje diskrete ose dhimbje të papërcaktuar në pulpë ose kofshë. Kur kemi të bëjmë me një gjendje më serioze, simptomat e para mund të shfaqen si tromboembolizëm pulmonar me dhimbje gjoksi, vështirësi në frymëmarrje, ekspektorim gjaku. Embolia pulmonare ose e mushkrive është një gjendje potencialisht kërcënuese për jetën dhe kërkon trajtim të menjëhershëm dhe, në raste më të rënda, shtrim të detyrueshëm në spital.

Simptomat e trombozës së venave të thella në zonën më të zakonshme (ekstremitetin e poshtëm) janë:

• Dhimbje dhe/ose ngërçe në njërën këmbë (rrallë në të dyja këmbët), zakonisht në pulpën e këmbës
• Ënjtje e njërës këmbë (rrallë në të dyja këmbët)
• Nxehtësi në lëkurë
• Lëkurë me ngjyrë të kuqe ose të errët
• Mund të shfaqen vena sipërfaqësore të fryra të dukshme.

Të njëjtat simptoma shfaqen edhe gjatë trombozës së venave të thella në dorë ose në ndonjë zonë tjetër.

Si vendoset diagnoza?

Testi laboratorik D-Dimer – Nëse ky test është negativ (brenda kufijve të referencës), atëherë me probabilitet të lartë mund të përjashtohet tromboembolizmi venoz. Nëse testi është jashtë kufijve të referencës dhe kemi një dyshim klinikisht të lartë për VTE, atëherë duhet të shkojmë një hap më tej me metodat diagnostikuese (të përshkruara më poshtë), për të konfirmuar ose përjashtuar praninë e VTE. Përveç VTE, ky test është pozitiv edhe për gjendje të tjera (procese inflamatore, shtatzëni normale, malinje, infarkt dhe sëmundje të tjera).

Ultrasonografia – Ekografia Doppler e venave të thella dhe sipërfaqësore është një metodë joinvazive në të cilën mjeku kalon lehtësisht lëkurën e gjymtyrëve me ndihmën e sondës, duke ndjekur rrjedhën e qarkullimit venoz. Duke vepruar kështu, ekrani vizualizon ndryshimet në venat e gjakut, funksionalitetin e tyre, si dhe praninë e mpiksjes së gjakut në venat e thella dhe sipërfaqësore.

Flebografia – një metodë angiografike invazive për vizualizimin e sistemit venoz me kontrast. Edhe pse më herët kjo metodë ishte “standard i artë” në diagnostikimin e trombozës së venave të thella, sot ajo është zëvendësuar nga ultrasonografia si metodë joinvazive.

Angiografia pulmonare e kompjuterizuar – “standardi i artë” në diagnostikimin e embolisë pulmonare me përdorimin e kontrastit.

Ventilim – skanim perfuzioni – metodë për zbulimin e embolisë pulmonare duke përdorur substanca radioaktive. Përdoret më rrallë, tek pacientët ku ka kundërindikacion për angiografinë kompjuterike pulmonare. E njëjta gjë vlen edhe për metodën e angiografisë pulmonare, e cila është një metodë diagnostike invazive.

Rezonanca magnetike – nuk është metoda e zgjedhjes së parë për diagnostikimin e VTE dhe përdoret tek pacientët tek të cilët rrezatimi është kundërindikuar (p.sh. gratë shtatzëna).

Në çfarë konsiston trajtimi i tobozës së venave të thella (VTE)?

Trajtimi i VTE bëhet me barna antikoagulante. Përdorimi i tyre “hollon” gjakun dhe parandalon rritjen e trombit. Këtu përfshihen heparinat, antagonistët e vitaminës K ose barnat që merren sipas një modeli specifik që është i përshtatshëm për çdo pacient dhe bëhet kundrejt vlerës INR që përcaktohet përmes analizës së gjakut të pacientit.

Antagonistët e vitaminës K (acenocoumarol, warfarin…) kanë një efekt antikoagulant të ndryshueshëm që varet shumë nga mënyra e jetesës, veçanërisht nga dieta dhe medikamentet e tjera që merr pacienti. Në dhjetë vitet e fundit, ilaçet e reja antikoagulante direkte (rivaroxaban, dabigatran, apixaban…), të cilat pacientët mund t’i marrin pa analiza të rregullta gjaku, dhe në të njëjtën kohë nuk i kushtojnë shumë rëndësi dietës dhe marrjes së medikamenteve të tjera.

Terapia antikoagulante zakonisht jepet për 3-6 muaj, por tek pacientët me rrezik të lartë të përsëritjes së VTE, mund të jepet përgjatë gjithë jetës.

Ilaçet fibrinolitike (barna që “shpërbëjnë” trombin) përdoren rrallë në trajtimin e trombozës venoze për shkak të rritjes së rrezikut të komplikimeve të gjakderdhjes. Këto barna, si dhe metodat kirurgjikale për heqjen e trombit, përdoren në kushte të jashtëzakonshme kërcënuese për jetën si pasojë e VTE.

Terapia e kompresimit, pra çorapet elastike, zakonisht me klasin e kompresimit 2, rekomandohet që në muajin e parë pas shfaqjes së trombozës së venave të thella të këmbës, për të parandaluar shfaqjen e sindromës post-trombotike. Sindroma post-trombotike manifestohet nga një sërë simptomash si ndjenja e rëndesës në këmbë, kruajtje, ngërçe, ënjtje, dhimbje që përkeqësohet gjatë qëndrimit në këmbë, vena të zgjeruara (variçe), ndryshim i ngjyrës së lëkurës dhe shfaqje të ulcerave (plagëve), simptoma që kryesisht mund të dëmtojnë cilësinë e jetës së pacientit.

Cilat janë masat parandaluese që secili prej nesh mund të marrë për të ulur rrezikun e trombozës së venave të thella? Kur rekomandohen çorapet e kompresimit?

Rekomandimet e përgjithshme për të gjithë ne në lidhje me parandalimin e VTE janë të njëjta si për të gjitha sëmundjet kardiovaskulare, aktivitetin fizik dhe ruajtjen e peshës trupore optimale, dietën e ekuilibruar, ndërprerjen e duhanit, hidratimi i mirë.

Një kategori e veçantë për parandalimin e VTE janë pacientët që kanë pasur tashmë një episod të VTE ose kanë një anëtar të ngushtë të familjes me histori të VTE ose kanë faktorë rreziku që rrisin rreziku për VTE, për të cilat kemi diskutuar tashmë.

Në spitalin tonë, të gjithë pacientët që janë shtruar për ndonjë problem shëndetësor ose për ndërhyrje kirurgjikale, vlerësohen/kontrollohen për rrezikun e VTE me rastin e pranimit dhe mbrohen siç duhet me doza profilaktike të terapisë antikoagulante.

Për këta pacientë ka edhe rekomandime të veçanta për udhëtime të shpeshta dhe të gjata me avion, makinë, autobus apo tren. Të njëjtat rekomandime duhet të praktikohen nga të gjithë pasagjerët, prandaj disa kompani ajrore kanë përgatitur protokolle që i shfaqin në monitor gjatë fluturimeve me distanca të gjata.

• Të lëvizni sa më shumë gjatë udhëtimit
• Të vishni çorape parandaluese anti-embolike
• Ushtrime për muskujt në pjesën e poshtme të gjurit
• Shmangni alkoolin ose qetësuesit (që mund të kufizojnë aktivitetin fizik)
• Hidratim të mirë
• Kërkoni kujdes të menjëhershëm mjekësor nëse shfaqet ënjtje e këmbëve, dhimbje gjoksi ose vështirësi në frymëmarrje
• Në disa raste me rrezik jashtëzakonisht të lartë të VTE, mjeku mund të rekomandojë edhe doza parandaluese të terapisë antikoagulante.