Интервју со Проф. д-р сци. Васил Илиев
Сакам да потенцирам дека квалитетот на живот на пациенти со инконтиненција е исклучително редуциран. Контакт со луѓе, контакт со внуци (ако се повозрасни), постои мирис поради урината. Тие имаат постојано чувство на мокрост и иритација на кожата која се јавува релативно брзо, оти урината е полна со киселина. За жал кај нас, но според моето искуство од работата во странство, и во некои останати земји, многу често жените мислат дека инконтиненцијата, подмочувањето е нормална работа за жена која што родила, што апсолутно не е точно.
Инконтиненцијата, или неволното испуштање на урина е проблем, состојба која иако почесто се јавува кај жените, не ги одминува ниту мажите. Постојат повеќе типови на инконтиненција, нејзино дијагностицирање, и секако решавање на проблемот. За тоа, кој метод на решавање е најуспешен, како се поставува дијагнозата и за се поврзано со оваа здравствена состојба, разговаравме со проф. д-р Васил Илиев, гинеколог-акушер, специјалист по урогинекологија.
Што претставува инконтиненцијата, за каква состојба станува збор?
Проф. д-р Илиев: Континенцијата претставува физиолошко, нормално полнење на бешиката, која меѓу две празнења е комплетно сува, односно не доаѓа до истекување на урина. Инконтиненција е спротивното, односно кога доаѓа до губење на урина, не по желба, не по чувство на потреба за уринирање, туку станува збор за неволно, неконтролирано мокрење поради разни причини. Ова е сложен термин. Треба да се појде од фактот дека ние се раѓаме без можна контрола на мокрењето. И во текот на првата година треба да созреат центрите кои се наоѓаат во ‘рбетниот мозок, и во големиот мозок. Тоа се сензибилни и моторни центри кои што пренесуваат информација за степенот на дистензија на мочниот меур, односно степенот на наполнетост. И тогаш кога ќе дојде до тоа, треба да се најде адекватно хигиенско социјално прифатливо место за да се испразни мочниот меур. Друга карактеристика на мочниот меур која што е многу важна, а која луѓето не ја осознаваат, е дека тоа е мускулен орган. А, мускул кога се полни тој треба да направи реaкција, да се стегне. Инервацијата прави да тој издржи одредена количина на наполнетост без да се стегне, без да контрахира и да изврши празнење. На пример, срцето е мускулен орган исто така но, тоа штом прими крв веднаш се контрахира и ја проследува понатака во циркулацијата. Тоа е една компарација колку е сложена целата софистицирана неуролошка парасимпатична и симпатична инервација на мускулот на мочниот меур која се вика детрусор. Тоа е исклучително важна консталација.
Ќе се запрепастите ако ви кажам дека, според едно претходно испитување на девојки – гимназијалки, се покажа дека 26-27% имале момент на неволно истекување на урина, вели проф. др Илиев.
Какви се типови на интконтиненција постојат?
Проф. д-р Илиев: Има различни моменти уште кога во младост, новородени доживуваат пореметување на созревањето на некои од центрите или на трансферот на информацијата, па кај некои мали дечиња над една година може да се случи подолго да трае тоа осозревање и пријавување на желбата за празнење. Тоа се спаѓа во групата на постпонирана физиологија. Во друга голема група која што прави проблем од аспект на неуролошки проблеми, бидејќи овие првите немаат вакви неуролошки проблеми, туку само созревањето и трансферот на информацијата е позабавен и треба повеќе време. Оваа втора група имаат неуролошки проблеми, а најпознат неуролошки испад е т.н. спина бифида кој што постои кај пациенти кои реферираат неволно истекување на урината, особено во текот на ноќта, зависно од големината на таа спина бифида. И тука спаѓа онаа енуреза (ноктурно) , каде веќе во патолошка смисла е пореметено созревањето на центрите на континенција, односно за одржување на физиолошкиот ритам на мокрењето.
Кои групи на проблеми најчесто постојат кај инконтиненцијата?
Проф. д-р Илиев: Практичен проблем е неадекватна диастола на мочниот меур. Има повеќе категории според причините поради кои настанува тоа неволно истекување на урината. Најчеста е истекување при покачен интраабдоминален притисок кој што се пренесува лесно во широка, посебно во женска карлица. Ова важи генерално за жени, а потоа ќе објаснам и за кај мажите. Женската карлица е волуменозна, поради репродуктивните капацитети и сите сили на притисок кои што се создаваат во карличната шуплина. Секоја сила по закон на физика прави еден фокус на делување, кој коинцидира со мочниот меур, бидејќи кога сме се исправиле од квадрипедална позиција во бипедална позиција сите органи доживеале антипонирање и мочниот меур дошол во фокусот. Но, затоа еволуцијата обезбедила добра мускулатура на карличното дно и паракарличното дно која што го обезбедува позиционирањето, статичкиот момент. И довела до тоа да кога ќе делува фокусот на сила на мочниот меур настане минимално дорзокаудално поместување, флексибилитет. Сите органи во нашето тело се на нешто легнати или се на нешто обесени и сите тие два модалитета на фиксација, таканаречена, не апсолутна, доживуваат физиолошка динамика.
Кога фокусот на сила делува, доживува да горниот дел на спојот меѓу уретрата и бешиката се помести минимално и кога ќе се помести доаѓа да се залепи на структури од карличното дно и го затвори минималниот отвор на уретерот, со што притисокот, по законот за хидродинамика, штом се намали радиусот на каналот, се зголемува интрауретралниот притисок и се обезбедува континенција. Кога тоа не е реализирано синхроно, со зголемување на интраабдоминалниот притисок, тоа значи кашлање, смеење, трчање, па дури и сексуални односи некогаш, доаѓа до неволно истекување на мокрача, познато како СТРЕС ИНКОНТИНЕНЦИЈА НА УРИНА. Тоа е најчеста причина за проблематиката кај жените во однос на инконтиненцијата.
Втора голема група е неволно истекување на урина поради несинхронизирана контракција, стегање на мускулатурата на мочниот меур. Значи, пациентката не може да ја контролира дијастолата на мочниот меур и таа итно мора да реализира уринирање. Таа има чувство дека треба да реализира, но мора итно тоа да го направи. Јас постојано ги прашувам дали стигаат до тоалетот кога има итност за уринирање,, а тие ми одговараат, особено оние кои имаат вистински проблем, дека не стигаат. Тие жени, поради тоа народски кажано подмочување, живеат постојано со влошки. Истото е и со првата категорија. Континенцијата претставува физиолошко, нормално полнење на бешиката, која меѓу две празнења е комплетно сува, односно не доаѓа до истекување на урина. Инконтиненција е спротивното, објаснува проф. д-р Илиев.
Сакам да потенцирам дека квалитетот на живот на пациенти со инконтиненција е исклучително редуциран.
Контакт со луѓе, контакт со внуци (ако се повозрасни), постои мирис поради урината. Тие имаат постојано чувство на мокрост и иритација на кожата која се јавува релативно брзо, оти урината е полна со киселина. За жал кај нас, но според моето искуство од работата во странство, и во некои останати земји, многу често жените мислат дека инконтиненцијата, подмочувањето е нормална работа за жена која што родила, што апсолутно не е точно.
Еве на пример во Данска, не се дозволува пациент да има таков проблем, особено со денешните расположливи модалитети на решавање на проблемот. Ова група се нарекува УРГЕНТНА ИНКОНТИНЕНЦИЈА или дијагноза нестабилен детрусор и се јавува од непозната причина, значи не постои неуролошки испад кој што го оправудва тоа хаотично функционирање на мускулот на бешиката. Кога постои неуролошка причина, некое воспаление или повреден ‘рбетен мозок или друго, тоа се нарекува НЕУРОГЕНА бешика. Тоа се манифестира исто, ама етиологијата, причината е различна.
Покрај овие две големи групи, постои и МЕШАНА. Значи има пациенти кои што имаат и стрес инконтиненција и ургентна инконтиненција. Тоа е предизвик за решавање, оти се решава на два различни начини. Стрес инконтиненцијата се решава оперативно, додека другото се решава фармаколошки. И често пати кога ќе се реши стрес инконтиненцијата, поради минимално поместување на спојот на мочниот канал со бешиката, доаѓање до големо корегирање и на нестабилниот детрусор. Затоа и треба да се прави тој редослед на решавање на проблемот.
И постои една поретка група кај жени на интконтиненција, т.н. ПРЕЛЕВНА. Значи доаѓа до истекување затоа што се преполнува бешиката и често пати таа може да биде, зависи од капацитетот, односно од континуитетот на сензибилитетот, дали биле со осет или без осет. Тоа доаѓа кај жени кои имаат паралелен генитален спад, па доаѓа до агол кој е пооштар на мочниот канал или каде што имаат спад на мочниот меур, надвор од влезот на вагината и тука стално останува урина и брзо се преполнува и прелева. Овој тип на инконтиненција е почест кај мажи со хипертрофија простата, која што го опструира протокот и празнењето на урината и затоа кај нив најчести инконтиненции кои што се јавуваат се, прелевната инконтиненција и нестабилен детрусор, но тој го ставаме во органски предизвикан. Кај мажите може да се јави поретко и стрес инконтиненција, по вадењето на простатата.
Кои жени се со најголем ризик и можност да развијат состојба на инконтиненција?
Проф. д-р Илиев: Ќе се запрепастите ако ви кажам дека, според едно претходно испитување на девојки – гимназијалки, се покажа дека 2627% имале момент на неволно истекување на урина. Тука секако дека има различни варијации, во однос на месечен циклус, настинка… Но, сепак да најдете толкав процент на таа возраст тоа е веќе загрижувачко. Тоа до некаде се должи и на култура на вежбање на карличната мускулатура. Во некои земји постои култура на девојчиња кои уште во рана возраст на 5-6 години почнуваат да ја вежбаат карличната и лумбосакралната мускулатура. Но, тоа се културолошки моменти, кои се надвор од доменот на гинекологијата.
Кои се дијагностичките процедури кога станува збор на инконтиненцијата?
Проф. д-р Илиев: Суверено правило за дијагностика не постои за овие различни типови на инконтиненција, а луѓето најчесто и не знаат дека постојат различни типови. Прво треба да се направи урогинеколошки преглед. Зошто? За да се исклучи пореметување на статиката на гениталните органи, да се исклучи спад на мочниот меур, на утерусот и на дебелото црево кое што кога ќе спадне со задниот ѕид притиска на предниот ѕид каде што проаѓа мочниот канал. Потоа треба да се направи еден тест во текот на тој за мене рутински преглед – стрес тест, односно Маршалов тест, кога се полни бешиката и се тера пациентот да кашла и да манифестира интраадоминален притисок. Се прави и еден друг тест Бониев тест. На тоа може да се надоврзе и Кју тип тест, кога во мочниот канал се поставува една пластична творевина на чиј врв има памук и се тера пациентот да напне, по што се мери аголот на отклонување при напор односно се заклучува за степенот на дислокација на урогениталниот комплекс. Може да се направи и тест со влошка. Тоа е во делот на амбулантската дијагностика. Суверено правило за дијагностика не постои за овие различни типови на инконтиненција, а луѓето најчесто и не знаат дека постојат различни типови, потенцира познатиот урогинеколог.
Постои и кабинетска дијагностика, која се нарекува уродинамика. Тоа е еден апарат кој што мери притисоци и протоци во мочниот меур и во мочниот канал. Тој е доминатен тест повеќе за нестабилниот детрусор, но се користи и кај стрес инконтиненцијата за да исклучиме постоење на тој нестабилен детрусор. Кога се мешани, ние треба однапред да знаеме, за да на пациенот му се презентира што се е расположливо за решавање на проблемот.
Кога може, односно кога пациентот може да сфати дека има проблем со инконтиненција?
Проф. д-р Илиев: Суштествено е, при поставувањето на дијагноза ИНКОНТИНЕНЦИЈА, било лабораториски или анамнестички да се исклучи постоење на инфект. Кога тоа постои прво треба тој да биде саниран, па после да се утврди дали постои навистина инконтиненција, бидејќи инфектот провоцира такви моменти на нестабилност на детрусорот и на мочниот меур и инконтиненција од стрес тип. Тоа е основно.
Кај помлади лица сме многу внимателни, посебно кај пацентки кои не извршиле репродукција, оти се смета дека репродуктивниот акт, раѓањето е еден од провокаторите на дислокациски промени во генитоуринарниот систем. Дислокациска промена може да води до стрес инконтиненција, или кон друг тип на инконтиненција. Јас во моментот има пациентка која има мешан тип на инконтиненција, а има само 17 години.
Кои се терапевтски модалитети постојат за решавање на проблемот со инконтиненцијата? Проф. д-р Илиев: Во глобала се поделени на конзервативни и оперативни. Конзервативните се состојат од т.н. Кегелови вежби кои допринесуваат за јакнење на мускулатурата на карлицата. Постојат и прстени за инконтиненција и се наменети за иноперабилни случаи и случаи поврзани со друга поголема патологија и ова е занемарлива работа. Во многу голема мера, конзервативниот третман е инсуфициентен, недоволен. Постои и можност за перманентен катетар, но тоа се ретки случаи.
Оперативниот модел за решавање е поделен на абдоминален и вагинален пристап. Во глобала, абдоминалниот пристап е класичен и решавањето се прави со отворање на абдоминалната шуплина или со отварање на абдоминалниот зид, и се влегува во делот каде што треба да се постават суспензиони шавови и да се обезбеди добра потпора на мочниот канал во неговата дислокација при напор. Вагиналниот пристап исто може да се подели на класичен и модерен. Класичниот се подразбира во тие супуретрални потпори што се ставаат, но за жал успехот е 37%. Денеска во хирургијата која јас ја практикувам е прифатлив од редот на МИНИМАЛНО ИНВАЗИВЕН ХИРУРШКИ ПРИСТАП. Тоа подразбира вагинален отвор од 9мм и поставување на полипропиленска трака која се поставува на местото под уретровезикалниот спој, која што се инкорпорира и го имитира сфингтерниот механизам, го појачува тој механизам. Значи служи како потпора кога доаѓа до таа урогенитална дислокација. Суштината е што операцијата има успех над 93%, и пациентот веднаш или за еден ден си оди дома. Суштината е дека нема резови, не се отвора абдоменот и спаѓа навистина во минимално инвазивни процедури. Тој е најадекватен пристап и денес во светот важи за златен стандард процедура за решавање на стрес инконтиненцијата на урината.
